忘れられない人

私には忘れられない人がいます。今年会った人ですが、知り合いである看護師の親族の男性です。

その男性は、突発性間質性肺炎で入院、ステロイドパルス療法を実施し、HOTを導入して自宅で生活をしていました。経営者であり仕事にも車で行っており、ゴルフが趣味でした。退院時に医者から、筋トレなど運動するように言われたがどんなことをやったらいいのか、息苦しさにはどうしたらいいのか、わからないので私に1度会って教えてもらいたい、とのことでした。

1週間後、自宅まで会いに行きました。まず、道路から玄関までは10数段の階段がありました。手すりはありません。会ってみると、安静時も呼吸補助筋を動員しており、呼吸仕事量が多そうな印象です。HOTの設定は安静時2L/分、労作時5L/分。屋内を数m歩くだけで修正BorgScaleで6の息切れが生じます。mMRC Grade4です。SpO2は安静時90％前半でしたが、少しでも動くと80％前半まで低下し、70%後半まで下がることもあるそうです。顔は浮腫み、下肢は以前と比べるとかなり痩せてしまったそうです。聴診では肺野にFine cracklesを聴取しました。チアノーゼ、ばち指はありません。酸素化不良による呼吸苦、呼吸仕事量の増大、ステロイドミオパチーによる筋力低下、動作時の呼吸同調不良が主な活動制限の原因と考えられました。これは私の出番です。その男性と家族の希望もあり、数回運動指導と動作指導をすることになりました（無償です）。

元々寝室は2階で、現在は1階で寝ている。2階で寝たいという希望もありました。 屋内の階段を、呼吸と同調させて2階へ登ってもらうと、SpO2は80％前半まで低下しますが、いつもより楽に登れたとのこと。また、久しぶりに2階に来たとのこと。

仕事にも車で行っていたのですが、家の玄関から道路まで10数段の階段がこれまた大変だと。指導後、呼吸と同調させてゆっくり移動して、何とか以前より楽に移動できたようです。

1ヵ月以上関わりましたが、病状は進行し、呼吸苦も一時的に良くなったがまた悪化していきました。本人、家族も覚悟していたのだと思いますが、最後の望みで関東にある某呼吸器専門病院を受診することになります。

入院してステロイドパルス療法、血液浄化療法を実施したそうです。入院して1ヵ月も経たなかったと思いますが、治療は奏功せず、最期は10分程苦しんで旅立たれたそうです。

後にご自宅へご挨拶に伺いました。奥様から感謝され、趣味であったゴルフに関しても「1振りだけでもいいからスイングしたい、あとは見てるだけでもいいから」と言っていたそうです。また、その希望が叶うように、私とのトレーニングを楽しみにしてくれていたようです。

その話を聞いて私はとても嬉しかったですし、私が関わったことで少しでも生きる目標を持って最期を迎えられたのなら、私が関わった意味があったのかなと思います。それと同時に、理学療法士としての無力さも大いに感じました。病態的にこの男性の病気は治ることはありません。わかっていても、それでも何とかしてあげたかったけど、夢を叶えられなかった。とても悔しかったです。たった1振りでもスイングさせてあげたかった。そんな想いで溢れています。

この男性との関わりで生じた疑問は、医者（その他職員）は具体的な運動療法やADL動作は教えてくれていなかったことです。そして問うてみたいのです。玄関までは道路から10数段の階段があることを知っていましたか？寝室は2階だったことを知っていましたか？入浴動作指導はしましたか？トイレに座るとお尻が痩せて痛いことを知っていましたか？家族で焼き肉に行きたいと思っていたこと、知っていましたか？この人のゴルフに対する想い、奥様の想い、知っていましたか？

男性を治療した医者や病院を非難するつもりはありません。適切な治療をしてくれたのでしょう。でも、病気の治療だけで終わってはいけないのです。その後には生活があります。実際問題、その男性は生活に困っていました。疾患によっては一生付き合っていかなければならないのでその管理も必要です。家族もいます。治療だけで終わってはいけないと思いました。

当たり前のことを当たり前にできる、実は大変なことだと思います。

私も日々、患者さんの治療にあたっては、その人の想いやその後の生活のこと、深く考えて関わっていけるよう気をつけています。

それでは。明日も患者さんが待っています。

A-aDO2

A-aDO2は、肺胞気-動脈血酸素分圧較差といい、酸素化能障害の指標となります。正常値は 20Torr以下であり、それより大きくなってくると酸素化能障害が起きているという事になります。注意すべき点は、A-aDO2はFIO2に依存して変化するということです。特に、FIO2が20％から40％までの間では急峻に変化するので解釈に注意を要します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第21回3学会合同呼吸療法認定士　認定講習会テキストより

そこで、FIO2 が21％以上の場合には酸素化指数（PaO2/FIO2)によって肺内ガス交換障害の程度を評価することが推奨されています。

A-aDO2の計算

A-aDO2=PAO2-PaO2

PAO2=FiO2(760-47)-Paco2/0.8

つまり、A-aDO2=150-PaCO2/0.8-PaO2

酸素吸入下では

A-aDO2=713×FiO2-PaCO2/0.8-PaO2

A-aDO2が大きくなる病態

１：換気血流不均等

２：拡散障害

３：シャント

私の職場ではABG検査の際、酸素投与していてもFiO2が規定されずに検査されてしまうことがあり、正確なA-aDO2を知りたい時に自分で計算しています。また、酸素化指数（PaO2/FIO2)も自分で計算して病態を理解しています。

ちなみにPaO2/FIO2は400mmHg以上が正常、300を下回るとPaO2は60mmHg以下であることを意味し、呼吸不全状態と診断できます（理学療法士その他コメディカルは「診断」はできませんので注意）。

それでは。

死腔

ガス交換に関与しない、気道内の空気を死腔といいます。本来、身体に備わっている死腔部分を解剖学的死腔といいます。成人で約150mlあります。

1回換気量は500ml。成人の正常呼吸数は12〜20回/分なので呼吸数を15回とすると、

換気量は500×15=7,500ml

死腔は150ml×15=2,250ml

ガス交換に関わる肺胞換気量は7,500-2,250=5,250mlとなります。約30%が死腔換気量となります。

解剖学的死腔がなぜ大事か

1回換気量を400mlとします。呼吸数が20回とすると換気量は8,000mlです。死腔150ml×20回=3,000mlですから、有効換気量は5,000mlです。

ゆっくりと深い呼吸をしたとすると、例えば1回換気量を600ml、呼吸数を12回/分とします。換気量は600×12=7,200mlです。死腔150ml×12=1,800mlですから、有効換気量は7,200-1,800=5,600mlです。呼吸数は減っていますが、有効換気量は増加しています。運動後、息切れがある患者さんに深呼吸してもらうのは、この事を考えても有効なわけです。逆に、頻呼吸になっている人は死腔量が増えてしまうのです。

ところでみなさん、臨床で呼吸数を測ってますか？酸塩基平衡の調整など呼吸で代償していたり、ICU外での敗血症のスクリーニングに使われているquick SOFA（qSOFA）スコアでも呼吸数の項目がありとても重要です。でも呼吸数を計測してる人って少ない気がするんです。看護師も含めて。呼吸は意識的にも調整できてしまい変動が大きいので1分間カウントするのがベストです。時間がなければ心電図モニターでインピーダンス法で算出される呼吸数でも構いません。しかしこれは誤差もあるのでその点は注意しなければなりません。ぜひ、呼吸数も忘れずに評価して下さい。

 覚えておきたい数字

解剖学的死腔量150ml（2～3ml/kg）

肺胞死腔30～50ml

生理学的死腔(Dead space Volume : Vd)＝解剖学的死腔＋肺胞死腔

成人1回換気量(Tidal Volume : TV, Vt)500ml

正常呼吸数  成人12〜20/分 ・新生児は30～60回/分・6歳児は18～25回/分・65歳以上は12～28回/分・80歳以上は10～30回/分

それでは。 

3学会呼吸療法認定士を取得する意味

私は、臨床3年目で3学会合同呼吸療法認定士を取得しました。この資格を取得する意味は何でしょうか。（これから取得を目指そうとしている方向けの内容です）

3学会合同呼吸療法認定士は、日本胸部外科学会、日本呼吸器学会、日本麻酔科学会の3学会が定める資格です。この資格を取得したから、何か特別なことを行う事が許されるわけではありません。

認定講習会に参加し、試験に合格して、申請することにより、3学会合同呼吸療法認定士として登録されます。

資格は、5年毎に更新する必要があります。更新は、指定の学会や講習会に参加して一定以上のポイントを取得する必要があります。

【呼吸療法認定士講習会の受講資格】

①以下の資格を取得して経験年数を満たしていること。

準看護師：経験3年以上
看護師：経験2年以上
理学療法士：経験2年以上
作業療法士：経験2年以上
臨床工学技士：経験2年以上

②講習会の受講申し込み時から過去5年以内に、認定委員会が認める学会や講習会などに出席し、12.5点以上の点数を取得している者

認定試験の受験資格は、講習会を受講した年度を含めて3年間です。

【申込みの注意点】

初めて受験しようとする人は、認定講習会と認定試験の申込みをします。認定講習会の申込みは、４月ごろ開始されます。事前に講習会の申込書をインターネットでダウンロードして、

特定記録郵便で郵送します。しかし、これが厄介。申込み期間は1週間設けられていますが、申込み開始日の午前8:00から受付を開始し、毎年8:20くらいには定員に達してしまうようです。

私は東京の郊外の郵便局に7:30に行きましたが、すでに1人先客がいました。私は2番目に並びましたがその後も増え続け20人くらい同じ目的で並んだでしょうか。私の受付時間は8:03。私は認定講習会を受講する事ができましたが、同じ郵便局にいた人全員が受講できたかはわかりません。それだけ受講者が多く、競争率が高いわけです。本気で受講したければ、1番に並ぶつもりで、7:00〜7:30には並んでおくべきです。ちなみに、特定記録郵便は、窓口でその旨を伝えると小さな用紙に必要事項を記入し、料金をその場で払って完了します。

【認定講習会】

認定講習会を受講しないと認定試験は受験できません。認定講習会は、ABCDと４つのグループに分かれて、それぞれ2日間、別々の日程に行われます。いずれかの日程で受講することになります。８月～９月の間に東京で開催されます。認定講習会を受講すると、認定試験の受験申込みができるようになります。

認定講習会は、2日間缶詰め状態です。それぞれのセッションで有名な先生方が講義してくれますが、テキスト通りに進める先生もいれば自分の話したい話をして終わる先生もいます。でも、この講習会自体がかなり勉強になると思います。とくに臨床経験の浅い人は。私もそうでした。

【受験費用】

この資格は何かとお金がかかります。認定講習会受講で20,000円、認定試験受験で10,000円、その他にも手数料やら登録費やらで数千円ずつかかり、講習会や試験で遠方から来る人は交通費や宿泊費もかかるので40,000〜50,000円以上かかります。

【認定試験】

認定試験は毎年11月中旬〜下旬の日曜日のようです。試験は、午前午後に70問ずつ、2時間ずつ出題されます。内容は、テキストの内容全般に細かいところまで問われます。

勉強方法は、とにかく問題を解きまくること。オススメは呼吸療法認定士予想問題集、いわゆる「青本」です。解きまくって、わからないことは認定講習会で渡されるテキストから拾って青本の解説部にメモして。700問くらいありますが、私は7周くらいしました笑  とにかく通勤時間も昼休みも帰宅してからも、ずーっと勉強してました。理学療法士の国試並みに勉強しました。そうすると、解答にはあるパターンがあるのですが本番も同じパターンの解答が出題されます。とことん勉強したので、本番は緊張もせず問題を解くのが楽しかったですよ。

呼吸療法認定士予想問題集こちらから購入できます。

【３学会合同呼吸療法認定士を取得する意味】

では、ここまでしてこの資格を取る最大の意味は何なのでしょう。そもそものこの資格を設立した目的は「それぞれの職種において呼吸療法を習熟し、呼吸管理を行う医療チームの構成要員を養成し、かつそのレベルの向上を図ることなど」。つまりそれは、受験にあたりかなり勉強するので、呼吸療法に関する知識を身につけられる事だと思います。目の前の患者さんの病態や治療が理解できる、落ち着いて対処できる、リハビリプログラムの優先順位を考えられる、とか。あとは、RSTで活躍する、院内の勉強会で講師を任されるなどでしょうか。実際に私は、上司からも呼吸に関して教えて欲しい事があると相談を受けたり、リハ職や看護師に勉強会で講義、指導もしました。今の病院では呼吸に関して誰にも負けない自信があります。そうなれば、仕事はどんどん舞い込んできます。舞い込みすぎるとかもありますが笑　

この資格は、適切な知識を持っていますよ、という１つの形でしかありません。取得した上でどう行動するかによってその意味合いは変わってきます。ぜひ取得した上で自分がどのように活かせるのか、試行錯誤してみてください。

それでは。

呼吸困難感

呼吸困難感についてまとめてみます。

呼吸困難感は呼吸運動に伴い生じる呼吸の不快な感覚です。息切れや息苦しさといった多くの呼び方があります。原因は１つではなく、複数の要因が絡み合い個別性があると思われます。

末梢化学受容体である大動脈小体と頸動脈小体では主にPaO2の低下に反応し、中枢化学受容体である延髄ではおもにpH（水素イオン）の低下やCO2に反応して呼吸を促進する。それが呼吸困難感として感じる。

肺伸展受容器の活動は吸息を抑制する（Hering-Breuer反射）。この受容器の活動は迷走神経を介し、延髄、橋の呼吸中枢で吸息抑制を引き起こしている。この上行性活動は橋よりもさらに上位の視床にまで達しており、呼吸困難感を抑制すると言われている。

気道には2つの化学受容器が存在している。１つはイリタント受容器と言われるもので迷走神経を介して上行する。もう１つはC線維末端である。この2つの受容器は活動すると呼吸促進作用が働き、呼吸困難感も惹起される。

呼吸補助筋にも他の筋と同じように筋紡錘が存在しているが（特に肋間筋に多く存在している）、呼気時に吸気筋が、吸気時に呼気筋が末梢からの求心活動が高まると、中枢からの指令とのミスマッチを引き起こし、呼吸困難感を感じる。

また、呼吸努力感というものがある。呼吸中枢からの出力を感覚野が直接感知し、それを呼吸困難感として感じる。

情動と呼吸は深い関係を持ち、特に扁桃体は強い情動変化が起きると呼吸と同期した活動が生まれる。

以上をまとめます。

呼吸困難感発生のメカニズム

①化学的受容器を介した刺激

　・低酸素血症

　・高炭酸ガス血症

　・アシドーシス

②機械的受容器

　・肺伸展受容器の低活動

　・気道の機械的受容器（気道上皮のイリタント受容器、気道粘膜のC線維末端）

　・中枢からの指令と末梢からの求心性活動のミスマッチ

③呼吸努力感(Sense of effort)

　・呼吸筋への運動皮質からのコマンドの増加

④呼吸と情動

　・扁桃体の活動

大切なのは、その人が呼吸困難感を感じている要因は何か、どうしたら軽減させることができるのかを考えることです。苦しいからとりあえず酸素療法、ではダメなんです。要因は1つだけではないので、病態を理解し呼吸困難感がどうして生じているかが大切です。

参考

本間生夫：呼吸困難感と脳内メカニズム.呼吸と循環56:9-16,2008

小川浩正：呼吸器疾患の呼吸困難の機序.呼吸と循環56:25-35,2008

第21回3学会合同呼吸療法認定士　認定講習会テキストP43-45

呼吸筋と呼吸補助筋

更新が滞っていました。どうもすいませんでした。

さて、今日は呼吸筋と呼吸補助筋についてです。

まず、呼吸運動というのは肺そのものが運動を起こして換気が行なわれているのではありません。主に横隔膜が収縮して、胸腔内圧が陰圧になって、肺が膨らむから、吸気が肺胞まで流入するのです。基本的な話ですよね。

ところで、人工呼吸器に乗っている患者の呼吸様式というのは生理的ではないのです。人工呼吸器は陽圧をかけて肺を膨らませます。この話はまた長くなってしまうのでまた別のブログで。

①呼吸筋

安静吸気　　横隔膜と外肋間筋（うち7〜8割が横隔膜）、傍胸骨肋間筋（内肋間筋の　うち胸骨近傍にのみ存在する筋）

安静呼気　　肺及び胸郭の自然収縮（風船のように元に戻ろうとする）

深呼吸や努力呼吸には呼吸筋の他に呼吸補助筋が動員される。

②呼吸補助筋

深吸気　　横隔膜・外肋間筋に加え、斜角筋群、胸鎖乳突筋、肋骨挙筋、脊柱起立筋

努力呼気　吸気筋に加え、大胸筋、小胸筋、僧帽筋、大小菱形筋、前鋸筋

深呼気及び努力呼気　　内肋間筋、腹筋群、下後鋸筋、広背筋、腰方形筋

特に慢性呼吸不全患者では呼吸仕事量が増加し上記の筋が過剰に働き、発達して膨隆していたり、伸張性が低下し胸郭の動きを制限していたり、呼吸困難感を生じさせていたりします。良い身体環境に整えるには上記の筋の評価をすることが必要ですし、確実に触診できる必要があります。

胸郭と胸腔、胸水の話

胸郭とは骨性胸郭（肋骨、胸骨、椎骨）とそれに付着する筋肉よりなる。

胸郭と横隔膜によって形成される体腔を胸腔と呼ぶ。胸腔は縦隔により左右に分割される。

壁側胸膜と臓側胸膜とは肺門で互いに移行しており閉鎖された空間、すなわち胸膜腔を形成している。胸膜腔には常に少量の胸水が存在しており、壁側胸膜が胸水を産生し等量の胸水を臓側胸膜が吸収することでバランスをとっている。

壁側胸膜には大循環系に属する毛細血管が存在し、その内部には30cmH2Oの静水圧が存在し、胸壁内圧の−5cmH2Oの静水圧との間に35cmH2Oの圧差が存在する。一方大循環

系の膠質浸透圧は34cmH2O、胸水のそれは8cmH2O、両者の圧差は26cmH2Oとなる。よって静水圧差と膠質浸透圧差の間には9cmH2Oの圧差が存在するこ とになり、この圧差で壁側胸膜から胸腔に水分の濾出がおこる。他方、臓側胸膜には低圧系に属する肺毛細血管が存在し、その静水圧は11cmH2Oで胸腔との間には16cmH2Oの静水圧差が存在し、両者の間の膠質浸透圧差は前述のごとく26cmH2Oであるから、ここには静水圧差と膠質浸透圧差の間に―10cmH2Oの圧差が存在することにな り、この圧差で胸腔から臓側胸膜に水分の吸収がおこり、balanceが維持されると考える。　　吉良 枝郎

胸膜腔内圧は安静時吸気時で−4から−8cmH2O、呼気時で−2からー4cmH2Oである。

声門を閉じて努力的に呼吸運動を行なうと吸気時には−40cmH2Oとなり、呼気時には＋40cmH2Oに達する。